■ 유전자원의 접근ㆍ이용 및 이익 공유에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식]
국내 유전자원등의 접근 신고서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시고, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호	접수일시	처리기간: 30일
신고인	① 성명(대표자)	② 소속(법인명)
③ 생년월일(법인등록번호)	④ 연락처 (전화번호) (전자우편)
⑤ 주소(사업장의 소재지)
유전 자원 제공자	⑥ 성명(대표자)	⑦ 소속(법인명)
⑧ 생년월일(법인등록번호)	⑨ 연락처 (전화번호) (전자우편)
⑩ 주소(사업장의 소재지)
유전 자원 및 접근ㆍ 이용 내용	⑪ 유전자원의 명칭(해당 생물종의 학명 및 일반명) ( / )	⑫ 수량 또는 농도([ ] 전통지식)
⑬ 접근 방법 [ ] 구매 [ ] 기증 또는 교환 [ ] 유전자은행, 종자은행 등 [ ]채집 [ ] 계약 등의 방법으로 제3자를 통해 유전자원에 접근 - 제3자 정보: (소속/법인명) (성명/대표자) (연락처) [ ] 기타( )
⑭ 접근 목적 [ ] 상업적 [ ] 비상업적	⑮ 접근 용도 [ ] 의약용 [ ] 화장품용 [ ] 원예용 [ ] 기타( )
⑯ 이용하려는 국가	⑰ 이용방법	⑱ 이용기간
상호 합의 조건	⑲ 체결 여부 [ ] 체결 [ ] 미체결	⑳ 미체결 사유
상호합의조건 내용 [ ] 금전적 이익 공유 [ ] 비금전적 이익 공유 [ ] 제3자 추후 이용에 관한 조건 [ ] 사용목적 변경에 관한 조건 [ ] 이용자와 제공자 간 보고 또는 정보 공유 조건 [ ] 분쟁 해결 절차의 귀속 관할, 준거법 및 대안적 분쟁 해결책(조정, 중재 등) [ ] 기타 ( )
「유전자원의 접근ㆍ이용 및 이익 공유에 관한 법률」 제9조제1항, 같은 법 시행령 제4조제1항 및 같은 법 시행규칙 제3조제1항에 따라 위와 같이 국내 유전자원등의 접근 신고서를 제출합니다.
년 월 일
신고인 (서명 또는 인)
(소관 국가책임기관의 장)	귀하
신고인 제출 서류	1. 상호합의조건 체결서 사본 1부(상호합의조건을 체결한 경우만 해당합니다) 2. 신분 또는 소속을 확인할 수 있는 서류(행정정보 공동이용으로 신분 또는 소속을 확인할 수 없는 경우만 해당합니다)	수수료 1만원
국가책임기관의 장 확인 사항	1. 법인 등기사항증명서(신고인이 법인인 경우만 해당합니다) 2. 외국인등록 사실증명(신고인이 개인인 경우만 해당합니다)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 국가책임기관의 장 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다.   *동의하지 않는 경우에는 신고인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.

신고인

(서명 또는 인)

작성방법

1. 신고인이 법인일 경우 ①란에는 대표자명을, ②란에는 법인명을, ③란에는 법인등록번호를, ⑤란에는 사업장의 소재지를 적습니다.

2. 제공자가 법인일 경우 ⑥란에는 대표자명을, ⑦란에는 법인명을, ⑧란에는 법인등록번호를, ⑩란에는 사업장의 소재지를 적습니다.

3. ⑪ 유전자원의 명칭란에는 특정 유전자원의 명칭이 있을 경우 그 명칭과 함께 해당 생물종의 학명과 일반명을 적고, 특정 유전자원의 명칭이 없을 경우에는 해당 생물종의 학명과 일반명만을 적습니다.

4. ⑫ 수량 또는 농도란에는 접근하려는 유전자원의 수량 또는 농도를 적고, 전통지식에 접근하려는 경우에는 괄호 안에 √표를 합니다.

5. ⑬ 접근 방법란, ⑭ 접근 목적란, ⑮ 접근 용도란, ⑯ 이용하려는 국가란, ⑰ 이용방법란,  상호합의조건 내용란은 복수로 표기가 가능합니다.

6. ⑬ 접근 방법란에서 유전자원 제공자 외에 구매대행자 등 계약 등의 방법으로 제3자를 통해 해당 유전자원에 접근하는 경우에는 제3자에 대한 정보를 추가로 적습니다.  이때 제3자가 법인일 경우에는 그 법인의 명칭과 대표자명을 적습니다.

7. ⑰ 이용방법란에는 해당 유전자원에 적용하려는 생명공학기술 등을 포함한 기술의 개요를 간략히 적습니다.

8. ⑳  미체결 사유란에는 「유전자원의 접근ㆍ이용 및 이익 공유에 관한 법률」 제11조에 따른 이익 공유의 합의(이하 "상호합의조건")를 체결하지 못했을 경우 그 사유를 간략히 적습니다.

※「유전자원의 접근ㆍ이용 및 이익 공유에 관한 법률 시행령」 제4조제4항에 따라 사후에 상호합의조건을 체결한 경우에는 국가책임기관의 장에게 확인신청서와 증명서류를 제출하고 그 확인증을 발급받을 수 있습니다.

9.  상호합의조건 내용란은 상호합의조건을 체결하였을 경우에만 표시하며, 상호합의조건에 포함된 해당 내용이 있을 경우 √표를 합니다.

업무처리 절차

신고서 작성	□	접 수	□	서류 심사	□	수리 여부 심사	□	결정	□	신고증명서 발급